Diafragma y respiración abdominal: cuando «respirar con el diafragma» es el problema, no la solución

La respiración abdominal observada en muchos pacientes puede ser el signo de un acortamiento muscular que impide la expansión costal — no el signo de una buena respiración diafragmática. El diafragma tiene cuatro puntos de acción: dos en las costillas y dos en la columna vertebral. Cuando la expansión costal está bloqueada, el diafragma actúa sobre los pilares vertebrales, aumentando la lordosis lumbar y comprimiendo los discos intervertebrales. El diafragma no necesita reeducación sino liberación.

Este artículo presenta el análisis biomecánico del diafragma torácico dentro del modelo analítico y sistémico de AIFIMM, integrado con las consideraciones funcionales del Dr. Giuseppe Macrì, fisioterapeuta.

El diafragma en el plano sagital: el par de fuerzas diafragma-psoas

Los pilares del diafragma se insertan en las vértebras lumbares desde L1 hasta L4. El psoas se inserta desde T12 hasta L4. Juntos forman un par de fuerzas que tracciona las vértebras lumbares anteriormente — el diafragma hacia el tórax, el psoas hacia el fémur. Este par es uno de los principales motores de la hiperlordosis lumbar.

En el segmento toraco-lumbo-sacro, el diafragma no es un músculo aislado: es coagonista de todos los músculos con inserción vertebral directa en el aumento de la lordosis — músculos paravertebrales, cuadrado lumbar, dorsal ancho, psoas. Los músculos rectos del abdomen, los únicos antagonistas, son subdominantes.

Las componentes verticales de las fuerzas oblicuas de los pilares del diafragma se suman bilateralmente con las de los demás músculos con inserción vertebral, produciendo rigidez del segmento lumbar y compresión discal. El acortamiento de los pilares contribuye directamente a la compresión de los discos intervertebrales desde L1 hasta L4.

El diafragma en el plano frontal: convexidad lumbar

Cuando el acortamiento de los pilares del diafragma es asimétrico, la tracción directa sobre las vértebras L1–L4 produce convexidad lumbar homolateral. El diafragma, junto con el psoas y el cuadrado lumbar, puede oponerse a la resultante mecánica de la elevación hemipélvica o sumarse a ella, produciendo los patrones aparentemente incongruentes descritos en el análisis vectorial del plano frontal.

Un músculo con cuatro piernas: la mecánica respiratoria del diafragma

El diafragma puede entenderse como un músculo con cuatro puntos de acción más allá del centro tendinoso: dos en las costillas inferiores y dos en la columna vertebral — los pilares vertebrales.

En la inspiración fisiológica, el diafragma actúa sobre las inserciones costales. El centro tendinoso desciende, luego las inserciones costales expanden la caja torácica lateralmente. El aumento del volumen torácico se produce a coste vertebral cero: la columna no está involucrada.

Pero si la expansión costal está impedida — por ejemplo por acortamiento del dorsal ancho o de los oblicuos — el diafragma debe igualmente garantizar la inspiración. La función respiratoria es una prioridad: el «qué» prevalece sobre el «cómo».

En este caso, el diafragma cambia de estrategia: en lugar de actuar sobre las costillas, actúa sobre los pilares vertebrales. Junto con el psoas, con el que forma un par de fuerzas, eleva el tórax aumentando la lordosis lumbar. Las vértebras desde L1 hasta L4 son traccionadas anteriormente, los discos intervertebrales sufren compresión y el abdomen «se infla» como resultante mecánica de la proyección anterior de la columna toraco-lumbar.

Esta es una capacidad emergente: una estrategia sustitutiva que el sistema desarrolla para mantener una función prioritaria a expensas de la columna vertebral. El abdomen que se infla durante la inspiración no es el signo de una «buena respiración diafragmática» — es el signo de que el diafragma está usando sus pilares en lugar de sus costillas, y que la columna está pagando el precio.

Consecuencia clínica directa

La llamada respiración abdominal observada en muchos pacientes puede ser el signo de un acortamiento del dorsal ancho y de los oblicuos que impide la expansión costal — no un déficit del diafragma. Reeducar la respiración sin liberar el tórax del acortamiento de los músculos que impiden su expansión es inútil: el diafragma seguirá usando los pilares porque no tiene alternativa.

En el modelo AIFIMM, el diafragma no necesita ser reeducado sino liberado. La estrategia respiratoria sustitutiva se resuelve cuando se tratan las causas que impiden la expansión costal — acortamiento del dorsal ancho, oblicuos, fibras inferiores del trapecio. Solo entonces el diafragma puede volver a actuar sobre las costillas en lugar de sobre la columna.

Diafragma y correlaciones viscerales

El diafragma separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal y tiene relaciones directas con el corazón (a través del ligamento frénico-pericárdico), el esófago, la aorta y la vena cava. Las correlaciones viscero-somáticas del segmento T10–L2 conectan los pilares del diafragma con las glándulas suprarrenales, los riñones y los uréteres.

Una disfunción visceral en estos distritos puede mantener tensión sobre los pilares del diafragma a través de conexiones neurológicas órgano-vértebra. Si el tratamiento muscular directo produce mejoras temporales pero la dinámica respiratoria y la lordosis lumbar vuelven a la condición anterior, esta es la señal clínica de acortamiento secundario: la causa primaria es visceral y el diafragma se está adaptando.

El diafragma, debido a la función primaria que cumple, debe adaptarse continuamente a las alteraciones impuestas por las estructuras adyacentes. Cuando ya no puede transferir estas distorsiones, aparecen los síntomas — dolor intercostal, dolor cérvico-dorsal o dorso-lumbar, y disfunciones respiratorias que no tienen origen pulmonar.

Este artículo es parte del modelo biomecánico de AIFIMM. Ver la lista completa de artículos. Descargar el e-book introductorio gratuito.

El diafragma como complejo muscular polifuncional — Dr. Giuseppe Macrì

El diafragma es un complejo muscular digástrico, formado periféricamente por vientres musculares planos dispuestos radialmente y centralmente por bandas tendinosas y aponeuróticas superpuestas de tejido conectivo. Los trígonos bilaterales distinguen las fibras contráctiles en tres porciones — esternal, costal y vertebral — con significado funcional vinculado a las diferentes dinámicas de las estructuras osteoarticulares sobre las que se insertan. Las miofibrillas varían de cortas en la porción esternal a más del doble en la porción costal.

El punto de pivote pericárdico

El diafragma posee un sistema de suspensión a través del ligamento frénico-pericárdico anclado al centro tendinoso, donde la fusión de los elementos fibrosos del saco pericárdico con el centro tendinoso se hace íntima. En la respiración estática, el diafragma utiliza este anclaje tendinoso como punto de pivote — la solución más eficiente energéticamente que no desplaza el centro de masa del cuerpo hacia delante.

Esta relación íntima entre pericardio y diafragma es característica del ser humano: es la consecuencia evolutiva de la transición de la postura horizontal de los cuadrúpedos a la postura erguida. En los animales en los que el corazón descansa sobre el esternón, esta relación no existe.

Homeostasis de presión y postura

El diafragma contribuye a la postura mediante el mantenimiento de la homeostasis alternante de presiones intracorporales entre las cavidades torácica y abdominal. Sin ella, mantenerse erguido requeriría un gasto energético enorme. El complejo diafragmático compacta el tronco y el abdomen, solidarizando la columna vertebral — un sinergismo entre continente y contenido en el que el diafragma pélvico también desempeña un papel fundamental.

Solo durante el esfuerzo físico intenso el diafragma necesita contrafuerza abdominal adicional del recto del abdomen, el transverso del abdomen y el diafragma pélvico. Los individuos que mantienen hiperpresión abdominal incluso en reposo obligan al diafragma a compensar la asimetría funcional, descargando tensiones a nivel dorso-lumbar con los consiguientes síndromes dolorosos que pueden eventualmente estructurarse a nivel osteoarticular.

Un músculo que nunca puede descansar

El diafragma es el único músculo estriado que nunca puede descansar. Debe estar siempre preparado para ejecutar acciones protectoras — estornudar, toser, vomitar — producir el flujo de aire para la fonación, contribuir al mantenimiento de la postura y crear el bloqueo toraco-abdominal para el movimiento de las extremidades. Por esta razón, debe adaptarse continuamente a las alteraciones de movilidad impuestas por las estructuras anatómicas adyacentes, utilizando incluso compensaciones estructurales sectoriales.

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Referencias

[1] Neumann DA. Kinesiology of the Musculoskeletal System. 3rd ed. St. Louis: Elsevier; 2017. [2] De Troyer A, Estenne M. Coordination between rib cage muscles and diaphragm during quiet breathing in humans. J Appl Physiol. 1984;57(3):899-906. [3] Hodges PW, Gandevia SC. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm. J Appl Physiol. 2000;89(3):967-976. [4] Hodges PW, Heijnen I, Gandevia SC. Postural activity of the diaphragm is reduced in humans when respiratory demand increases. J Physiol. 2001;537(Pt 3):999-1008. [5] Kolar P, Sulc J, Kyncl M, Sanda J, Neuwirth J, Bokarius AV, Kriz J, Kobesova A. Postural function of the diaphragm in persons with and without chronic low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):352-362. [6] McGill SM. Low Back Disorders: Evidence-Based Prevention and Rehabilitation. 3rd ed. Champaign: Human Kinetics; 2016. [7] Cholewicki J, McGill SM. Mechanical stability of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain. Clin Biomech. 1996;11(1):1-15. [8] Adams MA, Dolan P. Spine biomechanics. J Biomech. 2005;38(10):1972-1983. [9] Bordoni B, Zanier E. Anatomic connections of the diaphragm: influence of respiration on the body system. J Multidiscip Healthc. 2013;6:281-291. [10] Bordoni B, Marelli F, Morabito B, Sacconi B. The indeterminable resilience of the fascial system. J Integr Med. 2017;15(5):337-343. [11] Barral JP. Visceral Manipulation. Vol. 1 and 2. Seattle: Eastland Press; 2005. [12] Bogduk N, Pearcy M, Hadfield G. Anatomy and biomechanics of psoas major. Clin Biomech. 1992;7(2):109-119. [13] Sahrmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St. Louis: Mosby; 2002. [14] Winter DA. Biomechanics and Motor Control of Human Movement. 4th ed. Hoboken: Wiley; 2009. [15] Mead J, Agostoni E. Dynamics of breathing. In: Fenn WO, Rahn H, editors. Handbook of Physiology: Respiration. Washington: American Physiological Society; 1964. p. 411-427. [16] Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;(41 Suppl):85-88.